勞安認證、特種勞動防護用品安全標志產(chǎn)品檢驗抽樣單
企業(yè)名稱聯(lián) 系 人
生產(chǎn)地址聯(lián)系電話
郵政編碼注冊商標
檢驗類別 抽樣方式  
抽樣地點 抽樣時間  
抽 樣 者
序號 樣品名稱產(chǎn)品類別 企業(yè)產(chǎn)品
規(guī)格型號 樣品數(shù)量
樣品提供單位
（蓋章）  年    月   日
檢驗機構（蓋章）
   年    月   日 備注：
特種勞動防護用品安全標志管理中心制定